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    2017急性心肌梗塞ppt下载

    素材编号
    339106
    素材软件
    PowerPoint
    素材格式
    .ppt
    素材上传
    chenshuyan
    上传时间
    2019-03-09
    素材大小
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    素材类别
    医疗疾病课件PPT
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    2017急性心肌梗塞ppt

    2017急性心肌梗塞ppt免费下载是由PPT宝藏www.ylsd.tw会员chenshuyan上传推荐的医疗疾病课件PPT, 更新时间为2019-03-09素材编号339106

    这是2017急性心肌梗塞ppt包括了心肌梗死分型STEMI的诊断和危险分层STEMI的急救流程入院后一般处理再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗右心室梗死并发症及处理出院前评估等内容欢迎点击下载


    六盘水市人民医院
    老年病科   向万发
    本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示?#23401;?#31867;推荐指已证实和或一致公认某治疗措施或操作有益有效应该采用类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论其中a类推荐指有关证据和或观点倾向于有效应用该治疗措施或操作是?#23454;^模b类推荐指有关证据和或观点尚不能充分证明有效需进一步研究类推荐指已证实和或一致公认某治疗措施或操作无用和或无效并对某些病例可能有害不推荐使用证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究C级指资料来源于专家共识和或小型临床试验回顾性研究或注册登记
    一心肌梗死分型
       我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"将心肌梗死分为5型
    1型自发性心肌梗死
    由于动脉粥样斑块破裂溃疡裂纹糜烂或夹层引起一支或多支冠状动脉血栓形成导致心肌血流减少或远?#25628;?#23567;板栓塞伴心肌坏死患者大多有严重的冠状动脉病变少数患者冠状动脉仅有轻?#35748;?#31364;甚至正常
    2型继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
    除冠状动脉病变外的其他情?#25105;?#36215;心肌需氧与供氧失平衡导致心肌损伤和坏死例如冠状动脉内皮功能异常冠状动脉痉?#20301;?#26643;塞心动过速/过缓性心律失常贫血呼吸衰竭低血压高血压伴或不伴左心室肥厚
    3型心脏性猝死
    心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞但无心肌损伤标志物检测结果
    4a型经皮冠状动脉介入治疗PCI相关心肌梗死
    基线心脏肌钙蛋白cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍或基线cTn增高的患者PCI术后cTn升高≥20%然后稳定下降同时发生?#28023;?心肌缺血症状2心电图缺血性改变或新发左束支阻滞3造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞4新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现
    4b型支架血栓形成引起的心肌梗死
    冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞患者有心肌缺血症状和或至少1次心肌损伤标志物高于正常上限
    5型?#21644;?#31185;冠状动脉旁路移植术CABG相关心肌梗死
    基线cTn正常患者CABG后cTn升高超过正常上限10倍同时发生?#28023;?新的病理性Q波或左束支阻滞2血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞3新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据
    本指南主要阐述1型心肌梗死即缺血相关的自发性急性STEMI的诊断和治疗
    二STEMI的诊断和危险分层
    一临床评估
    1病史采集略
    2体格检查略
    二实验室检查
    1心电图
    对?#20260;STEMI的胸痛患者应在首次医疗接触FMC后10 min内记录12导联心电图[下壁和或正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联]典型的STEMI早期心电?#24613;治ST段弓背向上抬高?#23454;?#21521;曲线伴或不伴病理性Q波R波减低正后壁心肌梗死时ST段变化可以?#24187;?#26174;超急期心电图可表?#27835;?#24322;常高大且两支?#27426;?#31216;的T波首次心电图不能明确诊断时需在1030 min后?#24202;?#19982;既往心电图进行比较有助于诊断左束支阻滞患者发生心肌梗死时心电图诊断困难需结合临床情况仔细判断建议尽早开始心电监测以发现恶性心律失常
    2血清心肌损伤标志物
    cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物通常在STEMI症状发生后24 h开始升高1024 h达到峰值并可持续升高714 d肌酸激酶同工酶CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移14 h以内CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断但特异性较差
    3影像学检查
    超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层C
    必须指出症状和心电图能?#24187;?#30830;诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和或影像学检查结果而应尽早给予再灌注及其他相关治疗
    3影像学检查
    STEMI应与主动脉夹层急性心包炎急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病如反流性食管炎等引起的胸痛相鉴别向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥但无典型的STEMI心电?#24613;?#21270;者应警惕主动脉夹层急性心包炎表现发热胸膜刺激性疼痛向肩部放射前倾坐位时减轻部分患者可闻及心包摩擦音心电?#24613;?#29616;PR段压低ST段?#20351;?#32972;向下型抬高无镜像改变肺栓塞常表?#27835;?#21628;吸困难血压降低低氧血症气胸可以表?#27835;?#24613;性呼吸困难胸痛和?#30142;?#21628;吸音减弱消化性溃疡可有胸部或上?#20849;?#30140;痛有时向后背放射可伴晕厥呕血或黑便急性胆?#24050;?#21487;有类似STEMI症状但有右上腹触痛这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程
    三危险分层
    危险分层是一个连续的过程需根据临床情况不断更新最初的评估高龄女性Killip分级򡫢级既往心肌梗死史心房颤动房颤前壁心肌梗死肺部啰音收缩?#26775;?00 mmHg心率100次/min糖尿病cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素溶栓治疗失败伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死?#35797;?#39640;合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息
    三STEMI的急救流程
    早期快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键
    1缩短自发病至FMC首次医疗接触的时间
     应通过健康教育和?#25945;?#23459;传使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生?#20260;?#24515;肌梗死症状胸痛后尽早呼叫"120"急救中心及时就医避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗缩短发病至FMC的时间在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后A
    2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
    建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC首次医疗接触至开通梗死相关动脉时间的有效手?#21361;B
    有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录并提前电话通知或经远程无线?#20302;?#23558;心电图传输到相关医院B
    确诊后迅速分诊优先将发病12 h内的STEMI患者送至?#23578;?#30452;接PCI的医院特别是FMC首次医疗接触后90 min内能实施直接PCI者A并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI
    2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
    对已经到达无直接PCI条件医院的患者若能在FMC后120 min内完成转运PCI则应将患者转运至?#23578;PCI的医院实施直接PCIB图1
    也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCIbB
    应在公众中普及心肌再灌注治疗知识以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
    四入院后一般处理
    所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电血压和血氧饱和度监测及时发现和处理心律失常血液动力学异常和低氧血症合并左心衰竭肺水肿和或机械并发症的患者常伴严重低氧血症需面罩?#21451;?#32473;氧或气管插管并机械通气CSTEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂如静脉注射吗啡3 mg必要时间隔5 min重复1?#21361;?#24635;量不宜超过15 mg但吗啡可引起低血压和呼吸抑制并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用注意保持患者大便通畅必要时使用缓泻剂避免用力排便导致心脏破裂心律失常或心力衰竭
    五再灌注治疗
    一溶栓治疗
    1总体考虑
    溶栓治疗快速简便在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是较好的选择院前溶栓效果优于入院后溶栓对发病3 h内的患者溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似有条件时可在救护车上开?#26082;?#26643;治疗aA
    但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进?#23567;?#20915;定是否溶栓治疗时应综合分析预期风险/效益比发病至就诊时间就诊时临床及血液动力学特征合并症出血风险禁忌证和预期PCI延误时间左束支传导阻滞大面积梗死前壁心肌梗死下壁心肌梗死合并右心室梗死患者溶栓获益较大
    2适应证
    1发病12 h以内预期FMC至PCI时间延迟大于120 min无溶栓禁忌证A
    2发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高   0.1 mV或血液动力学不稳定的患者若无直接PCI条件溶栓治疗是合理?#27169;aC
    3计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗A
    4ST段压低的患者除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高不应采取溶栓治疗B
    5STEMI发病超过12 h症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗C
    3禁忌证
      绝对禁忌证包括
    1既往脑出血史或?#24187;?#21407;因的卒中
    2已知脑血管结构异常
    3颅内恶性肿瘤
    43个月内缺血性卒中不包括4.5 h内急性缺血性卒中
    5可疑主动脉夹层
    6活动性出血或出血素质不包括月经来?#20445;?br /> 73个月内严重头部闭合伤或面部创伤
    82个月内颅内或脊柱内外科手术
    9严重未控制的高血压[收缩?#26775;?80 mmHg和或舒张?#26775;?10 mmHg对紧急治疗无反应]
    相对禁忌证包括
    1年龄≥75岁
    23个月前有缺血性卒中
    3创伤3周内或持续10 min心肺复苏
    43周内接受过大手术
    54周内?#24515;?#33039;出血
    6近期2周内不能压迫止血?#35838;?#30340;大血管穿刺
    7妊娠
    8不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变
    9活动性消化性溃疡
    10正在使用抗凝药物[国?#26102;?#20934;化比值INR水平越高出血风险越大]
    4溶栓?#35010;?#25321;
    建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原对全身纤溶活性影响较小无抗原性是目前最常用的溶栓剂但其半衰期短为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素2448 h其他特异性纤溶酶原激活剂还有?#32487;?#26222;酶瑞替普酶和替?#32441;?#37238;等非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原可直接将循?#36153;?#28082;中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶无抗原性和过敏反应表2
    5剂量和用法
    阿替普酶全量90 min加速给药法首先静脉推注15 mg随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注最大剂量不超过50 mg继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注最大剂量不超过35 mg半量给药法50 mg溶于50 ml专用溶剂首先静脉推注8 mg其余42 mg于90 min内滴完
    替?#32441;?#37238;3050 mg溶于10 ml生理盐水中静脉推注如体质量60 kg剂?#35838;?0 mg体质量每增加10 kg剂量增加5 mg最大剂?#35838;?0 mg
    尿激酶150万U溶于100 ml生理盐水30 min内静脉滴入溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素共35 d
    重组人尿激酶原20 mg溶于10 ml生理盐水3 min内静脉推注继以30 mg溶于90 ml生理盐水30 min内静脉滴完
    6疗效评估
    溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状心电图ST段变化及心律失常
    血管再通的间接判定指标包括
    16090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%
    2cTn峰值提前至发病12 h内CK-MB酶峰提前到14 h内
    32 h内胸痛症状明显缓解
    423 h内出现再灌注心律失常如加速性室性自主心律房室传导阻滞AVB束支阻滞突然改善或消失或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓窦房传导阻滞伴或不伴低血压
    上述4项中心电?#24613;?#21270;和心肌损伤标志物峰值前移最重要
    冠状动脉造影判断标准心肌梗死溶栓TIMI2或3级血流表示血管再通TIMI 3级为完全性再通溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞TIMI 01级
    7溶栓后处理
    对于溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期324 h内进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究无冠状动脉造影和或PCI条件的医院在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院A
    8出血并发症及其处理
    溶栓治疗的主要风险是出血尤其是颅内出血0.9%1.0%高龄低体质量女性既往脑血管疾病史入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素一旦发生颅内出血应立即停止溶栓和抗栓治疗进行急诊CT或磁共振检查测定红细胞比容血红蛋白凝血酶原活化部分凝血活酶时间APTT血小板计数和纤维蛋?#33258;D-二聚体并检测血型及交叉配血治疗措施包括降低颅内?#26775;? h内使用过普通肝素的患者推荐用鱼精蛋白中和1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素出血时间异常可酌情输入68 U血小板
    二介入治疗
    开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例主要操作者具备介入治疗资?#26159;?#27599;年独立完成PCI≥50例开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min
    1直接PCI   根据以下情况作出直接PCI决策
    类推荐
    1发病12 h内包括正后壁心肌梗死或伴有新出现左束支传导阻滞的患者证据水平A
    2伴心原性休克或心力衰竭时?#35789;?#21457;病超过12 h者证据水平B
    3常规支架置入证据水平A
    4一般患者优先选择经桡动脉入路证据水平B重症患者可考虑经股动脉入路
    a类推荐
    1发病1224 h内具有临床和或心电图进行性缺血证据证据水平B
    2除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI证据水平B
    3冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸证据水平B
    4直接PCI时首选药物洗脱支架DES证据水平A
    类推荐
    1无血液动力学障碍患者不应对非梗死相关血管进行急诊PCI证据水平C
    2发病超过24 h无心肌缺血血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI证据水平C
    3不推荐常规使用主动脉内气囊?#24202;?#27893;IABP证据水平A
    4不主张常规使用血管远端保护装置证据水平C
    2溶栓后PCI
    溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗aB溶栓失败者尽早实施挽救性PCIaB
    溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCIC
    3FMC与转运PCI
    若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院B如预计FMC至PCI的时间延迟120 min则应于30 min内溶栓治疗根据我国国情也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI时间120 minbB
    4未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI症状发病24 h
    病变?#23460;PCI且?#24615;?#21457;心肌梗死自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗B
    左心室射血分数LVEF40%有心力衰竭严重室性心律失常者应常规行PCIaCSTEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据但发作后左心室功能尚可LVEF40的患者也应考虑行PCIaC
    对无自发或诱发心肌缺血证据但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCIbC
    对梗死相关动脉完全闭塞无症状的12支血管病变无心肌缺血表现血液动力学和心电稳定患者不推荐发病24 h后常规行PCIB
    5STEMI直接PCI时无复流的防治
    综合分析临床因素和实验室测定结果有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者应用血栓抽吸导管aB避免支架置入后过度扩张冠状动脉内注射替罗?#21069;?#38041;拮抗剂等药物bB有助于预防或减轻无复流在严重无复流患者IABP有助于稳定血液动力学
    三CABG冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术
    当STEMI患者出现持续或反复缺血心原性休克严重心力衰竭而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症例如室间隔穿孔游离壁破裂乳头肌断裂需外科手术修?#35789;?#21487;选择急诊CABG
    六抗栓治疗
    STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞因此抗栓治疗包括抗血小板和抗凝十分必要A
    一抗血小板治疗
    1阿司匹林
    通过抑制血小板?#36153;?#21270;酶使血栓素A2合成减少达到抗血小板聚集的作用所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mgB继以75100 mg/d长期维持A
    2P2Y12受体抑制剂
    干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化氯吡格雷为前体药物需肝脏细胞色素P450?#22797;?#35874;形成活性代谢物与P2Y12受体不可逆结合替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用且前者不受基因多态性的影响
    STEMI直接PCI特别是置入DES药物涂层支架药物洗脱支架患者应给予负荷量替格瑞洛180 mg?#38498;?0 mg/?#21361;?#27599;日2?#21361;?#33267;少12个月B或氯吡格雷600 mg负荷量?#38498;?5 mg/?#21361;?#27599;日1?#21361;?#33267;少12个月A
    肾功能不全肾小球滤过率60 ml/min患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量
    STEMI静脉溶栓患者如年龄≤75岁应给予氯吡格雷300 mg负荷量?#38498;?5 mg/d维持12个月A如年龄75岁则用氯吡格雷75 mg?#38498;?5 mg/d维持12个月A
    2P2Y12受体抑制剂
    挽救性PCI或延迟PCI时P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同
    未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂例如氯吡格雷75 mg1次/d或替格瑞洛90 mg2次/d至少12个月B
    正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d急诊时至少24 hB替格瑞洛需停用5 d急诊时至少停用24 hB
    STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者建议应用氯吡格雷600 mg负荷量?#38498;刻?5 mgaB
    3血小板糖蛋白glycoproteinGPb/a受体拮抗剂
    在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂bB
    高危患者或造影提示血栓负荷重未给予?#23454;备?#33655;量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗?#21069;?#25110;依替巴?#27169;aB
    直接PCI时冠状动脉脉内注射替罗?#21069;?#26377;助于减少无复流改善心肌微循环灌注bB
    二抗凝治疗
    1直接PCI患者
    静脉推注普通肝素70100 U/kg维持活化凝血时间ACT250300 s联合使用GPb/a受体拮抗剂时静脉推注普通肝素5070 U/kg维持ACT 200250 sB
    或者静脉推注?#30830;?#21346;定0.75 mg/kg继而1.75 mg•kg1•h1静脉滴注合用或不合用替罗?#21069;ࣩaA并维持至PCI后34 h以减低急性支架血栓形成的风险
    出血风险高的STEMI患者单独使用?#30830;?#21346;定优于联合使用普通肝素和GPb/a受体拮抗剂aB
    使用肝素期间应监测血小板计数及时发?#25351;?#32032;诱导的血小板减少症磺达肝癸钠?#24615;?#21152;导管内血栓形成的风险不宜单独用作PCI时的抗凝选择C
    2静脉溶栓患者
    应至少接受48 h抗凝治疗最多8 d或?#35010;?#36816;重建A建议
    1静脉推注普通肝素4 000 U继以1 000 U/h滴注维持APTT 1.52.0倍约5070 sC
    2根据年龄体质量肌酐清除率CrCl给予依诺肝素年龄75岁的患者静脉推注30 mg继以每12 h皮下注射1 mg/kg前2次最大剂量100 mgA年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg前2次最大剂量75 mg如CrCl30 ml/min则不论年龄每24 h皮下注射1 mg/kg
    3静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg之后?#21051;?#30382;下注射2.5 mgB如果CrCl30 ml/min则不用磺达肝癸钠
    3溶栓后PCI患者
    可继续静脉应用普通肝素根据ACT结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量C
    对已使用?#23454;?#21058;量依诺肝素而需PCI的患者若最后一?#32441;?#19979;注射在8 h之内PCI前可不追加剂量若最后一?#32441;?#19979;注射在812 h之间则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kgB
    4发病12 h内未?#24615;?#28748;注治疗或发病12 h的患者
    须尽快给予抗凝治疗磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死而不增加出血并发症B
    5预防血栓栓塞
    CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者心脏机?#34507;?#33180;置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗但须注意出血C
    合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理?#27169;aC
    DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5bC
    出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗aB
    七其他药物治疗
    一抗心肌缺血
    1β受体阻?#22270;?br /> 有利于缩小心肌梗死面积减少复发性心肌缺血再梗死心室颤动及其他恶性心律失常对降低急性期病死率有肯定的疗效无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻?#22270;B建议口服美?#26032;?#23572;从?#22270;?#37327;开始逐渐加量若患者耐受良好23 d后换用相应剂量的长效?#21413;?#21046;剂
    以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻?#22270;?br /> 1心力衰竭或低心排血量
    2心原性休克高危患者年龄70岁收缩?#26775;?20 mmHg窦性心率110次/min
    3其他相对禁忌证P-R间期0.24 s二度或三度AVB活动性哮喘或反应性气道疾病发病早期有β受体阻?#22270;?#20351;用禁忌证的STEMI患者应在24 h后重新评价并尽早使用CSTEMI合并持续性房颤心?#31185;?#21160;并出现心绞痛但血液动力学稳定时可使用β受体阻?#22270;CSTEMI合并顽固性多形性室性心动过速室速同时伴交?#34892;?#22859;电风暴表现者可选择静脉β受体阻?#22270;?#27835;疗B
    2硝酸酯类
    静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛控制高血压或减轻肺水肿B
    如患者收缩?#26775;?0 mmHg或较基础血压降低30%严重心动过缓50次/min或心动过速100次/min拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物C静脉滴注硝酸甘油应从?#22270;?#37327;510 μg/min开始酌情逐渐增加剂量每510 min增加510 μg直至症状控制收缩压降低10 mmHg血压正常者或30 mmHg高血压患者的有效治疗剂量在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血?#26775;?#23588;其大剂量应用时如出现心率明显加快或收缩压≤90 mmHg应降?#22270;?#37327;或?#33795;?#20351;用静脉滴注二硝基异?#22204;?#37231;的剂量?#27573;?#20026;27 mg/h初始剂?#35838;?0 μg/min如滴注30 min以上无不良反应则可逐渐加量静脉用药后可过渡到口服药物维持
    使用硝酸酯类药物时可能出?#28382;?#30171;反射性心动过速和低血压等不良反应如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻?#22270;?#30340;应用时则不应使用硝酸酯类药物此外硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高24 h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的患者易发生低血?#26775;?#24212;避免使用
    3钙拮抗剂
    不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂?#27426;?#26080;左心室收缩功能不全或AVB的患者为缓解心肌缺血控?#21697;?#39076;或心?#31185;?#21160;的快速心室率如果β受体阻?#22270;?#26080;效或禁忌使用如支气管哮喘则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂aCSTEMI后合并难以控制的心?#37322;词保?#22312;使用β受体阻?#22270;?#30340;基础上可应用地尔硫aCSTEMI合并难以控制的高血压患者可在血管紧张素转?#24187;?#25233;制剂ACEI或血管紧张素受体阻?#22270;ARB和β受体阻?#22270;?#30340;基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂bC
    二其他治疗
    1ACEI和ARB
    ACEI主要通过影响心肌重构减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生降低死亡率所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗A早期使用ACEI能降低死亡率高危患者临?#19981;?#30410;明显前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大在无禁忌证的情况下即可早期开?#38469;?#29992;ACEI但剂量和时限应视病情而定应从?#22270;?#37327;开始逐渐加量不能耐受ACEI者用ARB替代B不推荐常规联合应用ACEI和ARB可耐受ACEI的患者不推荐常规用ARB替代ACEIACEI的禁忌证包括STEMI急性期收缩?#26775;?0 mmHg严重肾功能衰竭血肌酐265 μmol/L双侧肾动脉狭窄移?#37319;?#25110;孤立肾伴肾功能不全对ACEI过敏或导致严重?#20154;?#32773;妊娠及哺乳期妇女等
    2醛固酮受体拮抗剂
    通常在ACEI治疗的基础上使用对STEM后LVEF≤40%有心功能不全或糖尿病无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L2.5 mg/dl女性≤177 μmol/L2.0 mg/dl血钾≤5.0 mmol/L]的患者应给予醛固酮受体拮抗剂A
    3他汀类药物
    除调脂作用外他汀类药物还具有抗炎改善内皮功能抑制血小板聚集的多效性因此所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗且无需考虑胆固醇水平A
    八右心室梗死
    右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生也可单独出现右胸前导联尤为V4RST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电?#32908;?#36229;声心动图检查可能有助于诊断右心室梗死易出现低血?#26775;?#20294;很少伴发心原性休克预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷避免使用利尿剂和血管扩张剂若补液5001 000 ml后血压仍不回升应静脉滴注血管活性药例如多?#22836;?#19969;胺或多巴胺合并房颤及AVB时应尽早治疗维持窦性心律和房室同步十分重要右心室梗死患者应尽早施?#24615;?#28748;注治疗
    九并发症及处理
    一心力衰竭
    急性STEMI并发心力衰竭患者临床上常表现呼吸困难严重时可端坐呼吸咯粉红色泡沫痰窦性心动过速肺底部或全?#25105;?#21872;音及末梢灌注不?#32908;?#24212;给予吸氧连续监测氧饱和度及定时血气测定心电监护X线胸片可估价肺淤血情况超声心动图除有助于诊断外还可了解心肌损害的?#27573;?#21644;可能存在的机械并发症如二尖瓣反流或室间隔穿孔C
    轻度心力衰竭Killip级时利尿剂治疗常有迅速反应C如呋塞米2040 mg缓慢静脉注射必要时14 h重复1次合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者可能需加大剂量无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药物C无低血压低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24 h内开始应用ACEIA不能耐受时可改用ARBB
    严重心力衰竭Killip级或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气C适量应用利尿剂C无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类急性肺水肿合并高血压者?#23460;?#30813;普钠静脉滴注常从小剂量10 μg/min开始并根据血压逐渐增加至合适剂量当血压明显降低时可静脉滴注多巴胺515 μg•kg1•min1bC和或多?#22836;?#19969;胺aB如存在肾灌注不良时可使用小剂量多巴胺3 μg•kg1•min1STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗C
    STEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂以免增加室性心律失常危险合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗
    二心原性休克
    通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症例如室间隔穿孔游离壁破裂乳头肌断裂所致心原性休克临床表?#27835;?#20302;灌注状态包括四肢湿冷尿量减少和或精神状态改变严重持续低血?#26775;?#25910;缩?#26775;?0 mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30 mmHg伴左心室充盈压增高肺毛细血管嵌入?#26775;?820 mmHg右心室舒张末期?#26775;?0 mmHg心脏指数明显降低须排除其他原因引起的低血压心原性休克可为STEMI的首发表现也可发生在急性期的任何时段心原性休克的近期预后与患者血液动力学异常的程度直接相关需注意除外其他原因导致的低血?#26775;?#22914;低血容量药物导致的低血压心律失常心脏压塞机械并发症或右心室梗死
    二心原性休克
    除STEMI一般处理措施外静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学多巴胺3 μg•kg1•min1可增?#30001;?#34880;流量严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂?#35838;?15 μg•kg1•min1必要时可同时静脉滴注多?#22836;?#19969;胺310 μg•kg1•min1大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素28 μg/min
    急诊血运重建治疗包括直接PCI或急诊CABG可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后B直接PCI时?#23578;?#22810;支血管介入干预STEMI合并机械性并发症时CABG和相应心脏手术可降低死亡率不?#23460;搜?#36816;重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗B但静脉溶栓治疗的血管开通?#23454;停?#20303;院期病死率高血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态但对远期死亡率的作用尚有争论bB经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏的泵血功能有效地减轻左心室负担保证全身组织器官的血液供应但其治疗的有效性安全性以及是否可以普遍推广等相关研究证据仍较少
    三机械性并发症
    1左心室游离壁破裂
    左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%患者表?#27835;?#24490;环"?#35272;?quot;伴电机械分离?#39029;?#22312;数分钟内死亡亚急性左心室游离壁破裂即血栓或黏连封闭破裂口患者常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血?#26775;?#21516;时存在典型的心脏压塞体征超声心动图检查发现心包积液出血宜立?#35789;?#26415;治疗
    2室间隔穿孔
    表?#27835;?#20020;床情况突?#27426;?#21270;并出?#20013;?#21069;区?#26893;?#30340;收缩期?#21491;?#24425;色多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和评估左向右分流的严重程度如无心原性休克血管扩张剂例如静脉滴注硝酸甘?#20572;?#32852;合IABP辅助循环有助于改善症状外科手术为STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的机会对某些选择性患者也?#23578;?#32463;皮导管室间隔缺损封堵术
    3乳头肌功能不全或断裂
    常导致急性二尖瓣反流表?#27835;?#31361;然血液动力学恶化二尖瓣区新出现收缩期?#21491;?#25110;原?#24615;右?#21152;重左心房压急剧增高也可使?#21491;?#36739;轻X线胸片示肺淤血或肺水肿彩色多普勒超声心动图可诊断和定量二尖瓣反流肺动脉导管表?#22336;?#27611;细血管嵌入压曲线巨大V波宜在血管扩张剂例如静脉滴注硝酸甘?#20572;?#32852;合IABP辅助循环下尽早外科手术治疗
    ?#27169;?#24515;律失常
    1室性心律失常
    STEMI急性期持续性和或伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理心室颤动室颤或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时也应尽早采用同步直流电复律室颤增加STEMI患者院内病死率但与远期病死率无关有效的再灌注治疗早期应用β受体阻?#22270;?#32416;正电解质紊乱可降低STEMI患者48 h内室颤发生率
    除非是尖端扭转型室性心动过速镁剂治疗并不能?#32617;?#23460;速也并不降低死亡率因此不建议在STEMI患者中常规补充镁剂对于室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻?#22270;?#27835;疗室性心律失常处理成功后不需长期应用抗心律失常药物但长期口服β受体阻?#22270;?#23558;提高STEMI患者远期生存率对无症状的室性早搏非持续性室速持续时间30 s和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物
    2房颤
    STEMI时房颤发生率为10%20%可诱发或加重心力衰竭应尽快控制心室率或?#25351;?#31398;性心律但禁用C类抗心律失常药物转复房颤房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗
    3AVB
    STEMI患者AVB发生?#35797;?#20026;7%持续束支阻滞发生率为5.3%
    下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性其逸搏位点较高呈现窄QRS波逸搏心律心室率的频率往往40次/min前壁心肌梗死引起AVB通常与广泛心肌坏死有关其逸搏位点较低心电图上呈现较宽的QRS波群逸搏频?#23454;?#19988;不稳定STEMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术STEMI急性期后永久性起搏器置入指征为发生希氏-浦肯野纤维?#20302;?#20132;替束支传导阻滞的持续二度AVB或希氏-浦肯野纤维?#20302;?#20869;或之下发生的三度AVBB一过性房室结下二度或三度AVB患者合并相关的束支阻滞如果阻滞?#35838;幻?#30830;应行电生理检查B持续性症状性二度或三度AVB患者C?#24187;?#26377;症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者bB下列情况不推荐起搏器治疗B无室内传?#23478;?#24120;的一过性AVB仅左前分支阻滞的一过性AVB无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞?#32531;?#24182;束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB
    十出院前评估
    冠状动脉病变严重性左心室功能心肌缺血心肌存活性和心律失常对STEMI患者发生再梗死心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值
    建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗
    超声心动图检查有助于检测心肌梗死?#27573;?#38468;壁血栓左心室功能和机械并发症建议作为STEMI患者的常规检查B
    十出院前评估
    心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要心肌缺血的评价方法包括运动心电图踏车或平板运动试验药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和或超声心动图检查等正电子发射断层显像对检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性延迟增强磁共振显像?#38469;?#23545;于检测心肌纤维化具有很高的准确性但这些?#38469;?#20215;格昂贵且费时建议根据患者的临床情况选择性使用如患者有明显的心肌缺血则应行冠状动脉造影
    十出院前评估
    动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法对心肌梗死后显著左心室功能不全伴宽QRS波心动过速诊断?#24187;?#25110;反复发作的非持续性室速患者急性心肌梗死2448 h后出现的室颤急性期发生严重血液动力学不稳定的持续性室速患者建议行电生理检查如能诱发出单形性室速则有明确的预后意义LVEF40%非持续性室速有症状的心力衰竭电生理检查可诱发的持续性单形性室速是STEMI患者发生心脏性猝死的危险因素T波交替心?#26102;?#24322;性QT离散度压力反射敏感性信号叠加心电图等可用于评价STEMI后的心律失常但预测心脏性猝死危险的价值有待证实
    十一二级预防与康复
    STEMI患者出院前应根据具体情况制定详细清晰的出院后随访计划包括药物治疗的?#26469;?#24615;和剂?#24247;?#25972;定期随访饮食干预心脏康复锻?#19969;?#31934;神护理戒烟计划以及对心律失常和心力衰竭的评估等出院后应积极控制心血管危险因素进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗以改善患者的生活质量和远期预后
    十一二级预防与康复
    一二级预防
    1非药物干预
    STEMI患者应永?#23186;?#28895;合理膳?#24120;?#25511;制总热量和减少饱和脂肪酸?#35789;?#33026;肪酸以及胆固?#24524;?#20837;200 mg/d对超重和肥胖的STEMI患者建议通过控制饮食与增加运动降低体质量在612个月内使体质量降低5%10%并逐渐将体质指数控制于25 kg/m2以下注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗
    十一二级预防与康复
    值得注意的是血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生建议在STEMI后40 d非完全血运重建或必要时90 d血运重建后再次评估心脏功能和猝死风险植入式心脏除颤器ICD可以显著降低?#27515;?#24739;者心脏性猝死的发生率及总死亡率STEMI心脏性猝死的一级预防中植入ICD者的适应证为STEMI 40 d后经最佳药物治疗?#28304;?#22312;心力衰竭症状和预期寿命1年以?#38505;]?#25110;者STEMI 40 d后虽经最佳药物治疗?#28304;?#22312;轻度心力衰竭症状NYHA心功能级且LVEF≤30%和预期寿命1年以?#38505;ߡICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者置入ICD?#19978;?#33879;获益
    2药物治疗
    若无禁忌证所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林ACEI和β受体阻?#22270;?#38463;司匹林75100 mg/d有禁忌证者可改用氯吡格雷75 mg/d代替接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗β受体阻?#22270;?#21644;ACEI可改善心肌梗死患者生存率应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗B不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者经有效剂量的ACEI与β受体阻?#22270;?#27835;疗后其LVEF仍40%者可应用醛固酮拮抗剂治疗但须密切观察相关不良反应特别是高钾血症
    2药物治疗
    STEMI患者出院后应进行有效的血压管理应控制血?#26775;?40/90 mmHg收缩压不低于110 mmHg坚持使用他汀类药物使低密度脂蛋白胆固醇LDL-C2.07 mmol/L80 mg/dl且达标后不应停药或盲目减小剂量对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂
    2药物治疗
    STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测必要时做口服葡萄糖耐量试验合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗若患者一般健康状况较好糖尿病病?#26041;?#30701;年龄较轻可将糖化血红蛋白HbA1c控制在7%以下过于严格的血糖控制可能增加低血糖发生率并影响患者预后相对宽松的HbA1c目标值如8.0%更适合于有严重低血糖史预期寿命较短有显著微血管或大血管并发症或有严重合并症糖尿病病程长口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者合并糖尿病的STEMI患者应强化其他危险因素的控制
    二康复治疗
    以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死有助于更好地控制危险因素提高运动耐量和生活质量STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值如病情?#24066;?#24314;议患者出院前进?#24615;?#21160;负荷试验客观评估患者运动能力为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据建议病情稳定的患者出院后每日进行3060 min中等强度有氧运动如快步行走等每周至少5 d阻力训练应在心肌梗死后至少5周并在连续4周有医学监护的有氧训练后进?#23567;?#20307;力运动应循序渐进避免诱发心绞痛和心力衰竭
     

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