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    中医护理整体病历书写ppt下载

    素材编号
    339139
    素材软件
    PowerPoint
    素材格式
    .ppt
    素材上传
    chenshuyan
    上传时间
    2019-03-09
    素材大小
    4.68 MB
    素材类别
    医疗疾病课件PPT
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    中医护理整体病历书写ppt

    中医护理整体病历书写ppt免费下载是由PPT宝藏www.ylsd.tw会员chenshuyan上传推荐的医疗疾病课件PPT, 更新时间为2019-03-09素材编号339139

    这是中医护理整体病历书写ppt包括了中医整体护理病历入院评估表护理诊断/问题项目表护理记录单出院评估表中医护理病历书写要求护理记录的内容危重护理记录书写特点书写格式出量等内容欢迎点击下载

    中 医 护 理 病 历 书 写
    程  莉
         崇州市中医医院
                            2017.3.23
    中医护理病历书写规范
    在现代护理观的指导下采用中西医结合的护理方法对患者实行辨证施护全过程的完整记录
    护理病历以蓝钢笔书写字迹清楚页面整洁各项填写齐全不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则
    二入院评估表
    1眉栏
         1职业
                  如“医师”不能写“医务”工人应写“煤炭工人”“纺织工人”等
    2入院诊断
                  中西医诊断可选填主要诊断12个
    2 主诉及简要病情
        1主诉
           简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状或体征及?#20013;?#26102;间如上腹部疼痛一月余加重3天?#34382;?#21457;热?#20154;浴?#22836;痛1天?#34382;?#21491;下腹疼痛伴呕吐发热12小时等
    2简要病情另起一?#23567;?
          本次发病的原因诱因如感受风寒饮食不节
          主要症状如精神萎靡面色少华腹痛腰痛纳呆等
    既往史
        包括诊断时间是否治愈
    生命体征
        填写入院当日第一次测量的数据
    四诊内容
        在望闻问切的理论指导下全面评估患者的整体情况重点了解与主证有关的阳性体征以利辨证分析和提出护理诊断各项内容可选择打勾若无合适的选择请在其他栏内描述清楚
    3心理社会评估?#22909;?#26377;符合的项目可
    以不选择空格按要求填写3岁以下患儿可空项
    4入院评估表必须在?#26223;?#20869;评估完毕护士长要求在72小时审阅完毕
    三护理诊断/问题项目表附表
    根据患者入院评估参照标准护理计划按急重为主的顺序将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”
    1 中医护理诊断护理问题
    1概念
        诊断就是对病因病症进行调查了解经过分析研究然后做出的判断中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下对个人家庭或社会现存的或潜在的健康问题或生命过程之反应所做出的一种临床判断它是以中医八纲辨证为纲用四诊合参进行辨证分析是选择施护措施达到整体健?#28783;?#34913;目标的重要依据
    2要求
    护理诊断的顺序可按马斯洛基本需要层次论进行排列优先解决生理需要?#38498;?#38543;着病情变化随时提出新的护理问题均应记录于此表内
    护理诊断应表达完善?#26082;P?#25324;号内说明诊断的依据原因等相关因素例如清淡饮食调理的需求与发热纳差有关
     自理能力低下与年老气虚喘息不得平卧有关
     清理呼吸道低效与脾虚湿盛痰?#36215;?#31264;有关
    在书写相关因素时防止书写易引起法律纠纷的陈述
       例如皮肤完整性受损与强迫体位全身营养不良性水肿有关对与护?#35838;?#21450;时翻身组织受压有关错
    护理诊断要有针对性注意患者个体差异掌握“同病异护”“异病同护”“因人因时因地制宜”的原则
    护理诊断应体现动态性阶段性当病情变化或转归时及时制定新的护理诊断
    2 护理评价
    1对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后其结果和评价请按括号内标?#36857;A已解决稳定B基本解决有明显的?#32435;?#21644;进步C变化?#24187;?#26174;稍有缓解D无进展未解决E恶化选择相应的符号填在表中的“评价”栏内
    2护理评价的记录必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果如护理诊断体温过高39棩在住院期间可反复出现多?#21361;?#20854;“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温
    四 护理记录单
    记录格式内容要求与一般护理记录单相同
    五出院评估表
    1 出院评估
        出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体全身?#27169;?#25252;理过程的总结也是对护理全过程实施护理计划的效果评价其内容包括患者?#21592;?#30149;的?#29616;?#24230;护士宣教后的理解程度心理状态自理能力等
    2 出院指导
         患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容通过健康教育教会患者自?#19994;?#20859;及自我保健的方法指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则针对每个患者病情的不同特点?#30001;?#27963;起居情志调节饮食调理日常生活用药指导特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容便于记录并积累资料为护理科研和教学提供素材
    实施整体护理书写的护理病历必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整护理措施切实可行突出中医特色体现动态变化并记录上级护师查房指导的内容
    中医护理病历书写要求
    1评估患者病种病情合作程度等可查看原有病历与医生?#20302;?#31561;
    2问病史包括现病史及主诉既往史过敏史等其余按入院住院评估
    3根据病情作必要的体查如四测心肺听诊查瞳孔等并记录
    4入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍?#38498;?#27599;天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导
    5整理病历资料记录所见所做入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
    注意事项
     1每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者一般应挑选本科的辨证施护病种来书写
    2入院评估表
      1注意认真检查是否填写齐全避免漏项
      2主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述
      3患者入院后48小时内交给护长审阅
    3护理诊断
    1要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析寻找护理问题
    2提出护理问题要及时问题的表达方式按规范格式书写
    3提护理问题应抓住主要矛盾按重轻急缓顺序提出必要的护理问题不能少
    4提护理问题要有针对性要体现动态性阶段性随病情转归及时修改
    5提出的护理问题必须有可行性与护理措施相对应通过护理措施可以解决的
    6护理措施要有针对性即要针对提出的问题及问题依据来制定而且内容要具体落实到患者身上要突出中医辨证施护特点必要措施不能遗漏
    7护理措施不能用医嘱或护理常规来代替
    8手术当天应简单记录手术情况包括送手术时间地点麻醉方式手术名称术后回病房时间术后与术中特殊情况术后患者一般情况
    4健康教育记录表
    1健康教育应及时有针对性向患者或者家属进行健康教育后要及时记录
    2每项指导内容应重复向患者?#22270;?#23646;重复讲述如患者?#31243;?#26377;新用开药应及时作用药指导
    3患者出院前应作必要的指导并且要记录齐全
    5出院评估表
    1应在出院后24小时内完成书写由护长审阅后签名
    2内容要简明扼要全面具体无虚设
    3出院指导内容要有针对性要具体不能以提纲式记录必要的指 ?#30142;?#33021;遗漏
    4特殊指导应针对该病作注意事项的指导并记录指导患者复诊或就诊时间
    6要求
    1新进院的3年内护士每两月写一份三年以上护士每季度一份
    2选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”一般情况下不能更改以选定病例不能两人同时选一个病人如确因特殊而更改时要注明原因
    3科室护士长应对病历评阅并签名
    护理记录的内容
    1记录实验室检查的阳性结果?#21592;?#35266;察病情但不要记录属于主观分析的内容护理操作的内容应记录操作时间关键步骤操作中患者的情况操作者签名
    2临时给药时应记录药品名称剂量服药后患者的反应等
    例临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服应记录8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本地平片10mg含服09:00测血压160/90
    3强调生命体征为记录重点如患者有症?#35789;?#21307;生未给予处理意见嘱“观察”“观察”同样也是医嘱护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容
    4护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合不能有出入以免引起法律纠纷
    5危重抢救患者的护理病程随时记录普通患者根据情况记录
    6避免护理记录不全对于临时性的病情观察采取的护理措施及护理效果应避免记录少或漏记如1例上消化道出血患者在出血停止1周后的?#31243;估?#20986;现恶心心慌不适烦躁当班护?#35838;?#20570;护理记录只口?#26041;?#24453;给下一班的护士而在下一班患者突发呕血这种情况说明了护理记录的疏忽?#27605;|?#24456;可能造成不必要的医疗纠纷
    7手术患者前每班至少记录1?#21361;?#30149;情变化随时记录前1日应记录患者的术前准备病情有无变化等向病人交代术前的注意事项术前禁食禁水保持充足睡眠保?#20013;?#24773;平稳备皮灌肠等术前医嘱均需记录另用一张记录单写明交代事项年月日并让患者签名术后患者返回病房应记录患者的术后伤口情况有无引流管应询问患者是否有不适?#26082;?#27979;量生命体征并记录观察伤口是否有渗血患肢的末循感觉伤口引流导尿等引流是否通畅输液是否通畅向患者家属交代术后注意事项并记录并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项患者或其家属签名
    危重护理记录书写特点
    稳保持稳重果断镇静书写时忙而不乱
    ?#36857;?#23458;观真实准时?#26082;?#35760;录
    快一步到位反应快病情变化时随时记录
    宽?#21491;?#24320;阔知识面广记录完整
    熟书写熟练内容清晰应变能力强
    活简明扼要重点突出思维灵活
    书写格式
    包括记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及氧流量皮肤情况管路护理情况出入液量及各种仪器检测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名
    书写要求
    1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点密切观察并及时客观记录患者病情变化生命体征给予的治疗护理措施和效果等记录时间采用24小时制应具体到分钟
    观察要点
    风湿科疼痛皮肤肢体活动口腔护理等
    ?#24378;ƣ?#20260;口情况皮肤牵引石膏末?#24050;?#29615;感觉睡眠肢体活动等
    神经内科?#21644;?#23380;大小对光反射肢体活动皮肤等
    心内科心率心律心悸气短胸闷胸痛水肿及皮肤等
    肾内科:胸闷气短水肿皮肤等
    根据患者的?#23548;?#24847;识状态选择填写清?#36873;人?#35893;妄意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷等
    吸氧:记录吸氧方式如鼻导管面罩鼻塞等
    皮肤情况根据患者皮肤情况皮肤正常以“∨”表示出现异常情况者如?#21246;?#20986;血点破损水肿等以“×”表示并在病情观察栏内具体描述异常情况
    管路护理根据患者置管情况填写相关置管名称如静脉置管导尿管引流管等管路正常者以“∨”表示出现异常情况者以“×”表示并在病情观察栏内具体描述异常情况
    出量
    出量 单位为毫升 包括尿量大便呕吐物各种引流量等出入量记录液量外还需将颜色性状记录于病情栏内
    根据患者病情决定记录频次体温若无特殊变化时至少?#21683;?#27979;量6?#21361;?#24739;者发生病情变化或抢救时应随时客观?#26082;?#35760;录遇有特殊情况应在6小时内据实补记
    手术患者应记录麻醉方式手术名称去手术室时间返回病房时间及患者状况伤口引流及各种管道情况等
    死亡患者应重点记?#35760;?#25937;经过抢救时间死亡时间
    ?#35789;?#38388;先后于相应栏内记录备用医嘱执行情况
    每次记录应在护士签名栏内签全名
    1.晨间护理晚间护理给予晨间晚间护理
    2.口腔护理给予口腔护理
    3.尿道口护理给予尿道口护理
    4.皮肤护理给予皮肤护理
    气管切开协助医生在局部麻醉下行气管切开术操作过程顺利妥善固定
    气管切开护理给予气管切开护理更?#29615;?#26009;
    气管插管接班经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗
    气管插管带呼吸机协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸操作过程顺利听诊双肺呼吸音一致固定妥善经口气管插管接呼吸机辅助呼吸方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比23
    脱机患者生命体征平稳呼吸有力试脱机
    拔管充分吸净口鼻腔内的?#32622;?#29289;协助医生给予拔管
    动脉血气分析给予动脉采血
    静脉采血遵医嘱急查…..
    物理降温给予头置冰袋给予40的温水擦浴给予30%的酒精擦浴半小时后记录体温变化.
    中心静脉置管 协助某某医生在局部麻醉下行某?#35838;?#20013;心静脉穿刺置管术,
    外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术
    导尿术在无菌操作下行导尿术固定好引流通畅排出黄色澄清尿液
    留置?#33145;ܣ?#22312;无菌操作下行鼻饲管置管抽吸有胃液证实在胃内固定好,置入长度约50cm
    吸痰给予吸痰描述痰液的颜色性状稀痰?#31243;怠?#27873;沫痰及量例如给予吸痰白色?#31243;?#37327;少
    入院患者主因“……”急诊推入我科精神差医嘱给予内科一级护理病危通知心电监护示窦性心律律齐鼻导管吸氧通畅急查项目在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术建立静脉通路以3ml/h微量泵泵入患者皮肤完好嘱患者绝对卧床休息床上大小便
    交接班患者精神差心电监护示窦性心律律齐鼻导管吸氧通畅静脉留置针为第2天液体为两路1路为硝酸?#35270;?#28082;以3ml/h微量泵泵入2路为丹红液体输入顺利尿管留置第2天固定好引流通畅?#33145;?#30041;置第2天置入长度约50cm,固定好 抽吸有胃液
    患者男60岁主因“心慌气短双下肢浮肿半年加重1天”于2014年11月20日805分轮椅推入病房诊断冠心病心功能IV级患者神志清楚精神差
    8:10分医嘱给予内科一级护理病重通知心电监护血氧饱和度监护鼻导管吸氧2L/min
    临时医嘱8:13口服阿?#37202;?#26519;300mg,波利维75 mg液体给予5%葡萄糖+硝酸?#35270;?mg3ml/h微量泵静脉注射呋塞米20 mg静脉注射
    815分给予急查心电图静脉采血?#22270;?br /> 8:30主诉症状好转
     

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